pflegeloch

Pflege kann jeden betreffen, und zwar sowohl als Pflegeperson wie auch als Pflegefall. Wenn aber der Pflegefall eintritt, dann steht der Angehörige als Pflegeperson mangels Information über die verwaltungstechnischen Abläufe nicht selten vor so einer Art von “schwarzem Loch”. Da ich das aus allererster Hand selbst erlebt habe und auch noch miterlebe, will ich mit diesem Beitrag einmal versuchen, etwas Licht in das Dunkel zu bringen. Wichtig dabei: Das alles ist ein reiner Erfahrungsbericht! Es gibt keine Gewähr dafür, dass das alles so, wie ich es schildere, auch korrekt ist. Aber es ist eben ganz genau so und nicht anders bei uns gelaufen. Vorab aber noch etwas: Ich verwende nachfolgend ein paar Abkürzungen. KK bedeutet Krankenkasse, PV bedeutet Pflegeversicherung und mit dem MDK ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen gemeint. Es sind folglich drei Institutionen involviert und die versuchen natürlich, Kosten zu drücken, Gelder einzusparen und scheuen sich nicht, den schwarzen Peter auf dem Verwaltungswege endlos hin und her zu schieben.

Der Pflegefall tritt ein, wenn eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Die Feststellung der Bedürftigkeit kann durch einen behandelnden Arzt (bspw. den Hausarzt), ein Krankenhaus oder vom betroffenen Pflegefall selbst ausgehen. Jedenfalls meldet eine dieser drei Parteien die Pflegebedürftigkeit SCHRIFTLICH (im Idealfall per Einschreiben-Rückschein) an die zuständige KK. Wer das macht muss im Einzelfall abgesprochen werden und wenn da einer vergeblich auf den anderen vertraut, dann wird wertvolle Zeit verschenkt – Zeit, in der die überlasteten Pflegepersonen vor einem kaum noch zu bewältigenden Chaos stehen. Daher ist es wichtig, zu überprüfen, ob die Meldung an die KK tatsächlich und von wem sowie wann erfolgt ist.

Die KK beauftragt nun ihrerseits den MDK mit der Begutachtung des Pflegefalles, denn sie will ja wissen, ob die betreffende Person sich nicht doch noch selbst helfen kann. Alles andere kostet nämlich Geld – viel Geld! Folglich macht der MDK einen Begutachtungstermin aus und schickt jemanden (aber i. d. R. keinen Arzt, sondern lediglich irgendeinen Mitarbeiter, dessen fachliche Qualifikation man nicht infrage stellen sollte – oder besser nicht mal zur Diskussion). Bis die Begutachtung erfolgt vergehen Wochen oder gar Monate und die Arschkarte haben natürlich … Ihr ahnt es sicherlich schon: Pflegefall und Pflegepersonen. So frei nach dem Motto: “Seht doch zu, wie ihr zurecht kommt. Uns interessiert das alles erst, wenn sich das eingespielt hat, denn dann wird’s für uns billiger. Noch billiger wird’s natürlich, wenn der Pflegefall zwischenzeitlich ins Gras beißt, denn dann sind wir außen vor und die Pflegepersonen in der Verantwortung!” So ungefähr läuft das m. E. und deswegen spielen die, die eigentlich zahlen und leisten müssten, selbstverständlich auf Zeit. Weil die Zeit eben für sie arbeitet.

Die Aufgabe des MDK besteht nun darin, festzustellen, wie die Pflegebedürftigkeit des Pflegefalles einzuschätzen ist. Dafür gibt der Gesetzgeber Pflegegrade vor (früher nannte man das Pflegestufen und zur Differenzierung vgl. HIER). Die Pflegegrade belaufen sich auf eine Skala von 1 bis 5+ (5+ steht für Härtefall des Pflegegrades 5). So als Faustregel könnte man auch sagen: Pflegegrad 1 ist fast gesund und kommt ziemlich gut alleine zurecht; da muss man nur hin und wieder mal ein Auge drauf haben und Pflegrad 5+ wird im Krankenhaus von Maschinen am Leben erhalten. Es ist nur logisch, dass es für die Versicherung umso teurer kommt, je höher der Pflegegrad vom MDK angesetzt wird. Ich will KK, MDK und PV hier keine Mauschelei unterstellen, aber wenn bei einer Person mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (wäscht keine Wäsche mehr, kocht kein Essen mehr, verlässt das Haus nicht mehr, erhebliche Gehbehinderung, vollkommene räumliche und zeitliche Desorientierung, ist zum Arztbesuch auf andere angewiesen, weil mit Öffis rettungslos überfordert, kauft nicht selbst ein usw.) ein Pflegegrad von 1 ermittelt wird, dann gibt es m. E. dafür nur zwei Begründungen. Das sind entweder Vorsatz oder Inkompetenz des begutachtenden Mitarbeiters vom MDK.

OK, weiter. Die Begutachtung des Pflegefalles seitens des MDK ist erfolgt. Wochen oder Monate später flattert dann so ein rund 40 Seiten umfassender Begutachtungsbericht ins Haus. Da steht dann, so der Pflegefall nicht gerade an Maschinen hängt, irgendein Schwachsinn von Pflegegrad 1, weil das ja Kosten spart – und zwar ganz enorm. Ab diesem Zeitpunkt läuft eine Widerspruchsfrist von etwa drei Wochen (Widerspruchsdatum im Bericht beachten). Ganz wichtig – weil es dabei um bares Geld für die Pflegepersonen und um reine Lebensqualität für den Pflegefall geht – ist es jetzt, den dicken Bericht Punkt für Punkt und Unterpunkt für Unterpunkt haarklein durchzugehen und all das heraus zu ziehen, was nicht den Tatsachen entspricht. Oder, anders ausgedrückt: Wo bei der Begutachung zulasten des Pflegefalles und zugunsten von KK und PV gepfuscht worden ist. Das rausschreiben und daraus einen Widerspruch mit dem Ziel der Höherstufung formulieren. Überflüssig zu sagen, dass dieser Widerspruch SCHRIFTLICH (im Idealfall per Einschreiben-Rückschein) bei der KK einzugehen hat.

Die KK hat zwischenzeitlich die PV vom festgestellten Pflegegrad 1 in Kenntnis gesetzt und die wiederum den behandelnden Arzt informiert. Der schaltet jetzt, wenn die Pflegepersonen überlastet sind, einen Pflegedienst (bspw. eine Sozialstation) ein. Die rechnet gemäß der nach dem Pflegegrad zugestandenen Gelder mit der PV ab. Einen etwaigen Differenzbetrag bekommt der Pflegefall per Rechnung auf’s Auge gedrückt und das können schnell hundert oder mehr Euro monatlich sein. Man überlege sich einmal, wie das aussieht, wenn jemand als Pflegefall Rentner ist und nur lumpige dreihundert Euro monatlich zum Überleben hat: Im Endeffekt werden dann nämlich die Pflegepersonen auch noch zur Kasse gebeten. D. h. im Klartext, die haben nicht nur die Arbeit, sondern müssen dafür auch zusätzlich noch draufzahlen. Deswegen ist die korrekte und vor allem RÜCKWIRKENDE Höherstufung so immens wichtig!

Die Höherstufung wird bei der KK nicht gerne gesehen, weil mit Kosten verbunden. Die KK informiert aber irgendwann schließlich doch den MDK zwecks erneuter Begutachtung über den Widerspruch. Das muss sie tun – wenn sie etwas schriftlich vorliegen hat. Sonst nicht. Der MDK ist nun selbstverständlich hellauf darüber begeistert, dass seine Fachkompetenz angezweifelt wird. Außerdem gibt’s ja bereits einen Pflegegrad, nämlich die 1. Hat also alles gaaanz viel Zeit. Wieder vergehen Monate (vgl. oben: Die Zeit arbeitet für die drei involvierten Institutionen!). Schließlich nimmt der MDK eine Neubegutachtung vor – entweder durch einen neuen Termin (und vielleicht sogar einen qualifizierteren Mitarbeiter) oder aber alternativ per Akteneinsicht. Das, was dabei rauskommt, ist nahezu endgültig. Es kann bestenfalls noch auf rechtlichem Wege angefochten werden. Nur wäre in einem solchen Fall der MDK der kompetente, medizinische Ansprechpartner und die klagende Pflegeperson ohne teuren, privaten Gutachter eben inkompetent, da ohne Fachausbildung. Wie so ein Rechtsstreit zwangsläufig ausgehen muss, könnt ihr euch unschwer selbst ausrechnen. Außerdem würde sich das über lange, lange Zeit hinziehen und die Zeit arbeitet … wie schon gesagt. Die KK informiert anschließend die PV über die Einstufung und die PV errechnet, was die Pflege kostet und steuert etwas zu den Kosten bei.

Letztlich wird die Pflegeperson, sofern sie berufstätig ist, nicht umhin kommen, zusätzlich einen Pflegedienst einzuschalten. Einfach schon aus dem Grunde, weil sie ja nicht quasi rund um die Uhr für den Pflegefall da sein kann, sondern auch noch ein eigenes Leben hat und hin und wieder auch mal etwas Schlaf benötigt. Der Pflegedienst kostet aber Geld. Er rechnet direkt mit der PV ab. Dabei werden seine Rechnungen und das seitens der PV zugestandene Pflegegeld – dessen Höhe sich ja nach dem zuerkannten Pflegegerad richtet – gegengerechnet. Sollte der Pflegegrad hoch genug angesetzt worden sein, dann könnte im Ausnahmefall für die Pflegeperson noch etwas übrig bleiben. Im günstigsten Falle allerdings wird das zur Nullrunde und im Normalfall zahlen entweder der Pflegefall oder die Pflegeperson hundert oder mehr Teuronen monatlich drauf. Und wenn die das nicht können? Dann ist das Sozialamt gefragt. Aber damit kenne ich mich (noch) nicht aus. Ich habe nur gerüchteweise vernommen, dass das Heimunterbringungen bevorzugen soll und sich hinsichtlich der Kosten soweit wie möglich an Pflegefall und Angehörige hält. Bei Heimunterbringungen – und auch auch im Falle von Tagespflegeeinrichtungen – ist noch zu berücksichtigen, dass es da mitunter monatelange Wartelisten gibt. Von heute auf morgen geht in dieser Richtung gar nichts u. d. h. auch diesbezüglich arbeitet die Zeit wieder …

Soweit das, was ich selbst anlässlich unserer Pflegefälle im Haus erlebt habe. Ist es nicht wundervoll, wenn man auf einen so absolut perfekt funktionierenden Sozialstaat und auf so ein menschenfreundliches und ausgefeiltes Gesundheitssytem zurückgreifen kann? Ich möchte die dafür Verantwortlichen am liebsten … Nein, kein Aufruf zur Gewalt. Lasst gefälligst eure eigene Phantasie spielen!

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